Het grootste probleem, aldus de Inspectie Justitie & Veiligheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, is de personele bezetting. Kliniek Roosenburg in Den Dolder vult 12 procent van de diensten met ingehuurde krachten, met uitschieters tot 20 procent. De invallers kennen de patiënten niet goed en kunnen dus hun gedrag niet altijd duiden.
De inspecties spraken met dertig patiënten en begeleiders, en spitten documenten door. Vooral dat personeelstekort kan onveilige situaties creëren, zeiden medewerkers. Doordat invalkrachten geen medicatie toedienen of rapportages opstellen, komt er extra werk op de schouders van de vaste krachten terecht, en dat leidt tot ziekteverzuim.