De dynamiek van een systeem komt voor op verschillende niveaus van een systeem. De zorg kent veel verschillende organisatieniveaus.  Of het nu gaat over de sector gezondheidszorg of over teams in de zorg, de principes zijn echter steeds dezelfde.

Een systeem kent per definitie een oneindig aantal recursieniveaus. Elk niveau van een systeem maakt daarmee onderdeel uit van een ‘hoger‘ niveau en bestaat uit subsystemen van een lager niveau.

Analyse van het relevante systeem bij zorgprocessen

Voor de analyse van systemen is het van belang om duidelijk te weten welk systeem op dat moment in beeld is. Dat geldt ook wanneer we redeneren vanuit het cliëntperspectief. Gaat het om een individuele cliënt en het team, of gaat het om een groep van cliënten en de organisatie, of gaat het om alle regionale cliënten en het regionale aanbod van zorg? Het gaat om het systeem in focus.

Centraal bij de invulling van zorgprocessen staat het adaptief vermogen van de organisatie en de wijze hoe flexibiliteit wordt ingevuld. Dat is zeer relevant als het cliëntperspectief leidend is. Levensvatbaarheid wordt vanuit systeemperspectief bepaald door evenwicht in een systeem. Als het cliëntperspectief dominant wordt neemt de variëteit toe. Theoretisch betekent het creëren van een evenwicht tussen vraag en aanbod dat de interne variëteit net zo groot moet zijn als de externe variëteit.

Hoe ga je om met toenemende externe variëteit?

Bij een toenemende externe variëteit zijn twee opties denkbaar om de eigen variëteit ook te vergroten: je gaat variëteit dempen door bijvoorbeeld te werken met doelgroepen (je brengt cliënten bij elkaar) of je gaat variëteit vergroten door de regelruimte voor zorgprofessionals te versterken.

Een logisch gevolg van een gebrek aan evenwicht is dat een systeem niet meer levensvatbaar is. Onder levensvatbaar wordt verstaan dat een systeem in staat is om een separaat bestaan te hebben. Wat is nu het verschil tussen een systeem dat in evenwicht is en een systeem dat uit evenwicht is?. Binnen veel zorginstellingen wordt gezocht naar de goede balans tussen regelruimte en controle. De vraag is hoe je zorg voor het goede evenwicht tussen regelruimte en sturing op werkprocessen. De vraag is of hier eigenlijk wel sprake is van een tegenstelling.

Het gaat er dus om dat de organisatie een balans vindt tussen autonomie en controle, die past bij de eigen omgevingsvariëteit. Daarbij is vrijheid verbonden met autonomie. T.a.v. de mate van autonomie gelden systemisch twee dimensies:

• horizontale dimensie: variëteit is proportioneel aan de gedragsvrijheid van professionals;
• verticale dimensie: proportioneel aan de inrichting van het totale systeem om de gedragswijzen van de horizontale subsystemen te reduceren. De organisatie moet als één geheel kunnen blijven functioneren.

Een voorbeeld

Het vinden van die balans is overigens ook weer complex. Een voorbeeld: als coördinerende taken naar de wijkverpleegkundigen worden verlegd, ervaren ‘lagere’ niveaus dat hun dingen zijn afgepakt. Voorheen mocht een niveau 3-verzorgende bijvoorbeeld fungeren als zorgcoördinator en zo een bijdrage leveren aan het zorgplan. Het risico van deze nieuwe taakverdeling op basis van functieniveau is dat lagere niveaus zich niet meer betrokken voelen bij hun dagelijks werk. Ook worden de wijkverpleegkundigen ongewenst/onbewust in een verkapte teamleidersrol gedrukt.

Naast de (nieuwe) taken voor wijkverpleegkundigen hebben zij (en hun collega’s) de opdracht om doelgericht zorg te verlenen, waarbij zelfredzaamheid en ontzorgen belangrijke thema’s zijn. Hierin is een tweesplitsing te merken onder de wijkverpleegkundigen en de verzorgenden. De eerste groep onderstreept over het algemeen de visie ‘van zorgen dat’ in plaats van ‘zorgen voor’ en probeert in samenspraak met de cliënt te kijken naar wat echt nodig is. De tweede groep vindt juist het zorgen voor cliënten belangrijk en ervaart het stimuleren van zelfredzaamheid als ‘zielig’ en niet cliëntgericht.

Concluderend

Op de horizontale dimensie bestaat regelvrijheid om om te gaan met de variëteit veroorzaakt door cliënten. Op de verticale dimensie worden alleen die regels ingevoerd die met inachtneming van regelruimte de organisatie als geheel in stand houden. Bijvoorbeeld regels om zicht te geven op de besteding van de eigen tijd. Op horizontaal (meestal professioneel) niveau gaat het dus om de mate van gedragsvrijheid. Op verticaal niveau (van hoger systeem naar lager systeem) gaat het dus om gedragswijzen met een juiste balans tussen autonomie en controle.

Een bijdrage van Harry Woldendorp.
Profiel: 30 jaar ervaring als consultant en als interim manager.
Mede-oprichter van het PlatformVmZ (ondersteuning zzp’ers), de CuraeVitel Balie (ondersteuning van cliënten) en VmZadvies (ondersteuning van zorginstellingen).

Recent schreef hij het boek Technologische en sociale innovatie in de ouderenzorg. De Impact van Covid-19.

Literatuur

Beer, S. (1985). Diagnosing the system for organizations. Chichester, Engeland: John Wiley & Sons Ltd.

Malik, F. (2009). Systemisches Management, Evolution, Selbstorganisation. Grundprobleme, Funktionsmechanismen und Lösungsansätze für komplexe Systeme. Bern: Haupt Verlag

Woldendorp, H. en A. Jeninga. (2018). Organisaties ontwarren. Systemisch kijken, denken en doen binnen de gezondheidszorg. Amsterdam: SWP