Een kritische beschouwing

Er is een nieuwe raad geïnstalleerd waarvan de naam een bijzondere ambitie en taak doet vermoeden: Volksgezondheid en Samenleving. Deze raad ‘inspireert en adviseert over hoe we morgen kunnen leven & zorgen’. Ein-de-lijk: een raad die de toekomst als uitgangspunt neemt, die zorg niet loskoppelt van de samenleving en die niet alleen gaat over verbeteren maar ook over vernieuwen; die zelfs inspireert. Een raad die bereid is stil te staan bij mogelijke toekomstscenario’s en die uit een duidelijke toekomstvisie implicaties afleidt voor de te volgen route. Wat goed dat de raad de metafoor van de wissels kiest, want als in een vroegtijdig beleidsstadium de verkeerde wissel wordt omgegooid, doen latere wissels er niet meer toe. Of de boel ontspoort.

Toch zorgt het populaire adjectief ‘veerkracht’ voor een lichte aarzeling. Want het zal toch niet wéér een raad zijn die de toekomst beziet vanuit het heden en die, naast veerkracht, ook weer clichématig pleit voor leiderschap, eigenaarschap, anders denken en doen, betrokkenheid, samenwerking, kwaliteit van leven, de ontmoeting en de dialoog? Want dan moeten we de raad snel naar een zijspoor dirigeren.

Wat wordt ons door de eerste publicatie van de RVS geboden? 

Om te beginnen is niet duidelijk wat de Raad bedoelt met een ‘veerkrachtige samenleving’. Veerkracht verwijst naar de eigenschap van een object om, nadat er krachten op zijn uitgeoefend, terug te keren naar de oorspronkelijke vorm. Dat is strijdig met ‘de wissels omgooien’, want dan blijft het object gelijk en verandert alleen de richting. Wellicht wordt ‘wendbaar’ bedoelt, want volgens de Raad moeten we nú fundamenteel anders gaan denken en doen. Maar laten we hopen dat hiermee niet de fundamenten van ons bestaan, van onze zorg, aangetast worden. Een andere inrichting van zorg is wellicht wenselijk, maar dan hoeft het nog niet om de fundamenten te gaan.

p. 5: ‘De Raad adviseert hoe we morgen kunnen leven & zorgen. Voor onszelf en voor elkaar. (…) We moeten nú fundamenteel anders gaan denken en doen. Dat begint bij de vraag in welke samenleving we willen leven.’

Goed dat de Raad zich de vraag, in welke samenleving we willen leven, als eerste stelt. Misschien zou ook de vraag gesteld moeten worden hoe de samenleving zich, in een internationale context, autonoom ontwikkelt, dus los van de vraag wat we zouden willen. Helaas biedt de Raad op beide vragen geen antwoord. Er wordt zelfs geen poging toe gedaan. Wel geeft de Raad aan dat verandering nodig is: ‘Daarvoor moeten we wissels omzetten. (…). Er is toenemende aandacht voor de aanpak van gezondheidsachterstanden en de complexe ongelijkheid die daaraan ten grondslag ligt. (…) De wissels verleggen de focus:

1. Van zorg voor het individu naar zorgen voor de samenleving;

2. Van leefstijl naar leefomgeving;

3. Van productiegedreven naar waardegedreven zorg en ondersteuning;

4. Van institutioneel belang naar publiek belang en samenwerking’.

Voordat we ingaan op de uitwerking van deze ‘wissels’, rijst de vraag waarom de Raad kiest voor het verleggen (4x) van de focus? Want:

• Was het analytisch niet correcter geweest om eerst na te gaan, vanuit een toekomstperspectief, waarin de huidige benaderingen tekortschieten, daarna een vergelijking te maken van alternatieve routes en dan pas een richting te bepalen? Misschien was het ook handig geweest om buitenlandse ervaringen bij de overwegingen te betrekken. Het wiel hoeft immers niet opnieuw te worden uitgevonden.
• Zijn de huidige benaderingen zó verkeerd dat gelijk voor het tegenovergestelde moet worden gekozen? Naast de metafoor van de wissel doemt hier die van de slinger op, waarbij het idee is dat je kiest voor het contrast als iets niet optimaal functioneert. Werkt ook dat niet optimaal, dan slinger je gewoon weer terug. En zo blijf je lekker bezig. Kortom: de nieuwe, ambitieuze Raad zet met grote (loze)woorden in op forse veranderingen. Past het niet meer bij Volksgezondheid om eerst een diagnose te stellen?
• Zou het, in een tijd waarin de nadruk ligt op integraliteit, niet beter zijn om juist afstand te nemen van een dichotome benadering die ertoe oproept om voor het een òf voor het ander te kiezen? De realiteit kan om een nuancering vragen in de vorm van een mix van het een èn het ander.

Enkele opmerkingen bij de vier wissels, in aanvulling op het commentaar hierboven.

I. Van zorg voor het individu naar zorgen voor de samenleving

Algemeen: Is het niet vreemd dat deze eerste wissel afstand neemt van het individu terwijl de maatschappij en haar technologische ontwikkelingen het juist mogelijk maken de afstand tot het individu te verkleinen? Zie ook de andere sectoren waar deze trend al duidelijk is ingezet.

De bij deze wissel aangereikte aanbevelingen zijn, samengevat

1. ‘Garandeer bestaanszekerheid. (…) ‘Ruim 29% van de Nederlandse bevolking ervaart tekorten op zowel economisch als sociaal vlak en leeft continu in een situatie van onzekerheid’. Een paar vragen hierover:

- Wat verstaat de Raad onder bestaanszekerheid, en in hoeverre wijkt die af van de garanties die nu worden geboden?

- Kan het vermelde percentage getypeerd worden aan de hand van internationale en historische vergelijkingen?

- Kan de Raad uitsluiten dat bestaansonzekerheid tot op zekere hoogte een constante is, dus onafhankelijk van het niveau van welvaart? Nederland kent, in vergelijking met andere landen, een redelijke bestaanszekerheid door een pensioenstelsel, bijstandsuitkeringen en ondersteunende subsidies. Wanneer dit onvoldoende bestaanszekerheid oplevert, is de vraag of je die voorzieningen moet blijven uitbreiden. Kan het zijn dat wanneer de laagste inkomens worden aangevuld, de markt die marge weer claimt met hogere prijzen? Worden met de toenemende welvaart ook de normen voor wat ‘normaal’, ‘gezond’ en ‘leefbaar’ is positief bijgesteld waardoor de wensen/eisen nooit worden ingewilligd? Als ons zorgstelsel tot een van de beste van de wereld hoort en er zoveel kritiek is, klopt onze meetlat dan nog wel?

- De aanbeveling tot bestaanszekerheid wordt met opmerkelijke vanzelfsprekendheid gepresenteerd, alsof de Raad de praktische en financiële implicaties niet overziet.

- Tegenover het garanderen van bestaanszekerheid zou wellicht ook het leren omgaan met (de mogelijkheid van) bestaansonzekerheid op de agenda kunnen staan. Heeft de Raad misschien niet overwogen.

2. Zorg voor de ontwikkeling van veerkrachtige volwassenen.

Wat zijn dat, ‘veerkrachtige volwassenen’? Mensen veren niet terug in oude vormen, ze ontwikkelen zich. Het gaat niet om veerkracht maar om wendbaarheid en (zelf)redzaamheid.

3. Vergroot de maatschappelijke betrokkenheid van mensen zonder betaald werk.

Waarom niet ook van mensen met betaald werk? Het gaat immers niet alleen om betrokkenheid maar ook en vooral om participatie. Gemeenten zijn daar volop mee bezig.

4. Ondersteun beleid dat complexe ongelijkheid adresseert.

Tja. Ongelijkheid is er in opleiding, inkomen, gezondheid en macht. En deze hangen met elkaar samen. Ook hierin lijkt Nederland redelijk voorop te lopen (met uitzondering van Cuba). Maar hoe sympathiek ook, is dit een reële uitdaging?

5. Geef zorginstituties de opdracht tot het terugdringen van gezondheidsachterstanden.

Zie het vorige punt. Het zal dan toch vooral om opleiding en leefstijlverbetering moeten gaan: minder vet, niet roken, minder alcohol, geen drugs, meer bewegen!

Opdracht geven is niet zo moeilijk. Adviseren tot een opdracht ook niet. De opdracht realiseren is een ander verhaal. Juist daarover is advies nodig. Maar dat biedt de Raad niet.

II. Van leefstijl naar leefomgeving

(p. 7) ‘De Raad pleit voor een verschuiving van de huidige focus op leefstijl in gezondheidsbevordering naar de leefomgeving van mensen. (…) Het beleggen van de verantwoordelijkheid voor gezondheid bij het individu sorteert onvoldoende effect, en draagt onbedoeld bij aan de groei van de curatieve sector’.

Het is opmerkelijk dat gesteld wordt dat het beleggen van de verantwoordelijkheid voor gezondheid bij het individu onvoldoende effect heeft. Op dit vlak wordt juist vooruitgang geboekt. Het zou reëler zijn geweest om eerst te analyseren wat wel en niet werkt. Het lijkt nu alsof de wissel ondoordacht en voorbarig wordt omgegooid.

De aanbevelingen, samengevat:

1. ‘Organiseer interdepartementale samenwerking om een sociale en gezonde leefomgeving te realiseren’.

Samenwerking kàn een voorwaarde zijn om iets te bereiken. Samenwerken leidt op zich niet tot een oplossing, welke dan ook. Daarvoor moet de samenwerking een doel hebben én een strategie.

Wij proberen ons een voorstelling te maken van die samenwerking als onbekend is wat een sociale en gezonde leefomgeving inhoudt. Chaos dreigt.

2. ‘Maak gezamenlijk wonen en ruimte voor ontmoeting mogelijk’.

Deze aanbeveling valt uit de lucht. Begrippen als ‘samen’ en ‘ontmoeten’ zijn een hype en krijgen wellicht daardoor een magische werking toegedicht. Maar het effect op gezondheid is vooralsnog een groot vraagteken. Ook hier wordt een suggestie gedaan die op een voorwaarde lijkt. Een ontmoetingsruimte is niet de oplossing. Het gaat kennelijk om ‘ontmoeting’ maar van wie, wanneer en waartoe?

3. ‘Zorg voor een gezonde omgeving in het onderwijs’.

Dus niet, bijvoorbeeld, het opnemen van leefstijlaanbevelingen in het onderwijs zelf, maar het aanpassen van de onderwijsomgeving. En ook niet beide. Opmerkelijk. We hebben leefstijl nog niet onder controle en er wordt alweer iets ander aanbevolen. Hierbij is onduidelijk wat onder ‘omgeving’ moet worden verstaan: de fysieke omgeving, de sociale omgeving, de infrastructuur, de voorzieningen, etc.?

III. Van productiegedreven naar waardegedreven zorg en ondersteuning

1. ‘(…) met een focus op kwaliteit van leven’.

Wat de Raad onder ‘kwaliteit van leven’ verstaat, is niet duidelijk. In de literatuur bestaan talloze definities en in de praktijk levert het begrip veel verwarring op omdat het veel betekenissen absorbeert. Het lijkt bovendien alsof er één kwaliteit van leven is. Maar als mensen nu eens verschillen in de kwaliteiten die ze nastreven? Lekker drinken? Drugs? Hardrijden in een auto, veel op vakantie? Heeft de Raad een kwaliteit in gedachten?

2. ‘Professionals in de zorg zullen veel meer dan nu samenwerken met mantelzorgers en vrijwilligers. Zorgen voor onszelf en voor elkaar zal een groter deel gaan uitmaken van ons dagelijks leven’.

Is dat zo, waar blijkt dat uit, zijn er alternatieven (via een groter zorgdeel van het nationaal inkomen, bijvoorbeeld), welke rol spelen nieuwe technologieën?

3. ‘Zorg voor waardering en erkenning van het werk van zorgverleners.’

De Raad pleit voor salarisverhoging voor mensen in de zorg. Waarom de Raad waardering direct koppelt aan salaris, is onduidelijk. Het lijkt ons dat er eerst geanalyseerd moet worden hoe het met de waardering, erkenning en honorering staat, ook in vergelijking met die van mensen die arbeid verrichten in andere maatschappelijke domeinen. Even roepen om salarisverhoging is te gemakkelijk, ook omdat andere factoren mogelijk bepalender zijn voor arbeids(dis)satisfactie. Denk bijvoorbeeld aan de verstikkende regelgeving. Daarnaast moeten we onbedoelde effecten niet uitsluiten. In het verleden zijn er bijvoorbeeld loonrondes geweest die eerder leidden tot korter werken dan tot een hogere tevredenheid.

4. ‘Realiseer aantrekkelijke ontwikkelingsperspectieven voor zorgverleners en stimuleer professioneel leiderschap.’

            Onduidelijk is wat de Raad onder ‘professioneel leiderschap’ verstaat.

‘Leiderschap’ is een afgekloven woord dat verschillende betekenissen heeft en ook nog eens te pas en te onpas wordt gebruikt. Door inflatie is het een onzinwoord geworden, vergelijkbaar met ‘dinges’. We noemen iemand een leider als diens invloed op anderen groter is dan omgekeerd (Caris, 2011). Aangezien er altijd wel sprake is van invloedsverschillen, is de oproep tot bestuurlijk en professioneel leiderschap onzinnig. Bovendien garandeert leiderschap geen kwaliteit. We kennen in de wereld en zeker in de geschiedenis veel leiders die we toch echt niet zouden willen.

5. ‘Zorg voor gelijkwaardige invloed door verschillende disciplines op landelijk beleid’.

Of dit een verstandige of onverstandige aanbeveling is, kan zonder overkoepelende visie niet worden bepaald. Welke disciplines worden dan bedoeld? Moet de geestelijk verzorger evenveel invloed hebben als de dokter, de verpleegkundige, de familie? Of moet het accent meer liggen op wat cliënten/ patiënten willen?

6. ‘Stuur minder op bewezen aanpak. (…) Maak ruimte voor bestuurlijk leiderschap en professionaliteit van zorgverleners.’ (bijv. door minder druk op regels, routines en protocollen).

Bijna de helft van de zorg is niet evidence based (zie Westert, 2017). Niet-bewezen zorg is onnodige of misschien zelfs schadelijke zorg en leidt in ieder geval tot onnodige kosten. Ook medicijnmannen en kwakzalvers leveren niet-bewezen zorg. Het is dus eigenaardig dat de Raad minder op bewezen aanpak wil sturen. Laten we juist pleiten voor meer evidentie, anders krijgen we ook in de zorg te maken met verantwoording op basis van ‘alternative facts’. Hetzelfde geldt voor bestuur, management en organisatie. En natuurlijk ook voor adviezen van deze Raad die de aanbeveling krijgt eerst de evidence te checken ten aanzien van wat gebeurt in de wereld voordat verstrekkende aanbevelingen worden gedaan.

 IV. Van institutioneel belang naar publiek belang en samenwerking

‘Er zijn prikkels nodig die aanzetten tot samenwerking en bijdragen aan ervaren samenhang voor burgers en professionals. En kaders die zorgen voor heldere afspraken over verantwoordelijkheden en eigenaarschap. (…) Neem als overheid hiertoe de regie op missies en doelen, en creëer tegelijkertijd ruimte voor bijstelling en uitvoering voor regionale partners en lokale partijen.’

De belangrijkste prikkel die aanzet tot samenwerking is het ervaren van een verheven, terwijl het slechts een instrument is. Samenwerking leidt niet tot samenhang. Het is andersom: een integraal, samenhangend toekomstbeeld nodigt uit tot samenwerking.

De noodzaak tot samenwerking moet afgeleid worden van een doel. Als dat er niet is, kan samenwerking nuttig zijn (maar gebeurt dan vaak alleen op operationeel niveau), maar kan ook veel kruim kosten en zelfs dysfunctioneel zijn. De Raad zou juist moeten adviseren over dat einddoel. Door de overheid te vragen de regie op missies en doelen te nemen, geeft de Raad in feite zijn opdracht terug.

De aanbevelingen bij deze wissel:

1. ‘Zorg voor passende financiering, regelgeving en discretionaire bevoegdheid voor bestuurders om grensconflicten op te lossen tussen wetten, organisaties en domeinen’.

Deze aanbeveling is positief bedoeld, maar wat lost die op? Zouden bij passende financiering, nieuwe regelgeving en andere bevoegdheden niet weer nieuwe grensconflicten ontstaan?

2. ‘Stimuleer werken aan een gedeeld belang boven het instellingsbelang’.

De oproep tot stimuleren is gemakkelijker dan te bepalen hoe die stimulans eruit moet zien. Een aanbeveling daarover was welkom geweest.

3. ‘Versterk in het bijzonder de samenwerking tussen het sociaal domein en de zorg.’

Zie eerdere opmerking. Samenwerking komt alleen tot stand als er een visie is op de manier waarop het sociaal domein en zorg complementair zijn in het realiseren van een overkoepelende doelstelling. En die ontbreekt.

4. ‘Voorkom dat ouderen en zorgverleners gehinderd worden door de complexe bekostiging in de ouderenzorg’.

5. ‘Stimuleer blended care: een mix van digitale en fysieke zorg’.

Een nogal magere aanbeveling in een wereld die in sterk toenemende mate door technologisering en digitalisering wordt gekenmerkt.

De Raad voorziet al dat ‘het verkennen en accepteren van nieuwe routes met vallen en opstaan gepaard zal gaan, maar is ervan overtuigd dat het mogelijk is zolang we in dialoog met elkaar blijven over de kernwaarden die we delen. En samen blijven werken aan de veerkrachtige samenleving …’ etc.

En daarmee is de cirkel rondgebreid aan de hand van vrijblijvende en nietszeggende abstracties. Verandering is de leidraad, maar waarom en waartoe is onduidelijk. Analyse, evidentie en verantwoording ontbreken. De selectie van aanbevelingen lijkt een willekeurige greep uit een grabbelton van mogelijke maatregelen. Aan relatieve belangen, definities, de samenhang, mogelijke interacties, onbedoelde neveneffecten en prioritering wordt geen aandacht besteed. Of de gepresenteerde aanbevelingen de enige, noodzakelijke, kritieke voorwaarden zijn voor een fundamentele verandering, of dat het een soort selectie betreft, blijft een vraagteken - ook of er nog andere factoren zijn die nog niet in de beschouwing zijn meegenomen. De Raad presenteert een aantal suggesties over volksgezondheid en over samenleving, maar het thema Volksgezondheid en Samenleving blijft grotendeels buiten beschouwing.

Kortom: de Raad plaatst de wissels in willekeurige volgorde. Het heden dicteert de inhoud van de publicatie, niet een toekomstbeeld. De Raad kijkt achteruit in de laatste wagon en gooit, in retrospect, een aantal wissels om. Nieuws wordt niet geboden. Hoe Volksgezondheid en Samenleving beter vervlochten moeten raken, is en blijft onduidelijk. De Raad realiseert zich kennelijk ook niet wat de, mogelijk rampzalige, gevolgen zijn van grootse, ondoordachte omwentelingen in een enorm domein waar miljoenen mensen mee te maken hebben en waar miljarden in omgaan. Het lijkt verstandiger om, na de formulering van het hoofddoel en de strategie, één bescheiden, goed uitgedachte verandering uit te proberen bij een welomschreven doelgroep.

De Raad heeft zichzelf met deze eerste publicatie op een dood spoor gerangeerd. Daarom een positief bedoeld advies: trek deze publicatie terug, ga terug naar start, gooi de eigen wissel om en begin opnieuw. Volksgezondheid en samenleving verdienen beter.

Theo Poiesz, (em.) hoogleraar Healthcare Management

Jo Caris, (em.) hoogleraar Organisatieontwikkeling in de Zorg

11 maart 2021