Stel dat de minister-president op dezelfde manier op Covid-19 zou reageren (‘Ik ben geen viroloog en dat wil ook niet zijn. Dat virus is met idiote besmettingen bezig. Ik ga er geen verklaring voor zoeken. Het virus moet gewoon stoppen.’). Dát heeft hij gelukkig niet gezegd: het virus is wel onderwerp van analyse, zelfs zeer intensief en zorgvuldig. Toch wringt de schoen.

Wat is het probleem?

De corona-epidemie is het resultaat van twee oorzaken: een virus en mensen. Zonder virus is er geen epidemie. En zonder mensen is er ook geen epidemie. Je kunt in de Sahara een heel blik Corona opentrekken – niemand heeft er last van. En ook een kluizenaar zal in zijn eentje niet besmet raken. Mensen die met elkaar in direct contact komen, geven het virus door en zo ontwikkelt zich een pandemie.

Er zijn er dus twee noodzakelijke factoren voor de pandemie: het corona-virus èn mensen die elkaar, via hun gedrag, besmetten. Elimineer één van beide en de pandemie is verleden tijd. In theorie kan dus gekozen worden voor vier benaderingen:

1. Helemaal niets doen (bijvoorbeeld door het gevaar van het virus te ontkennen. Vaak geïnspireerd door politiek eigenbelang. Deze benadering is naïef of misdadig, wellicht beide);

2. Vernietig het virus en laat sociaal gedrag ongemoeid;

3. Blokkeer sociaal gedrag en laat het virus zijn gang gaan; en

4. Doe beide.

 

De eerste drie opties zijn verwerpelijk of onhaalbaar. Ze zetten het leven stil. De eerste stelt politiek gewin boven mensenlevens; de tweede kost onevenredig veel zieken en doden terwijl het vaccin/medicijn in ontwikkeling is; de derde is praktisch onhaalbaar. Dus blijft alleen de hybride aanpak over: werken aan het vaccin en medicijn en, zolang die niet breed beschikbaar zijn, het beperken van sociaal gedrag.

Deze twee factoren kunnen elkaar tegenwerken. Dit hebben we in 2020 gezien: als gedragsmaatregelen erin slagen om het virus een stuk terug te dringen, zal dit resultaat (‘we hebben het onder controle’) het ongewenste gedrag juist weer doen opleven. Dus zolang groepsimmuniteit niet is gerealiseerd, neutraliseert effectief beleid zichzelf en veert het aantal besmettingen weer op.

Menselijk gedrag als rem en als katalysator. De twee functies wisselen elkaar af met een serie besmettingsgolven als resultaat. Mensen kunnen het virus activeren en deactiveren. Dat kan het virus zelf niet.

 

In de hybride benadering, optie 4, is een opmerkelijke onevenwichtigheid geslopen. Het virus (factor 1) wordt van alle kanten door deskundigen geanalyseerd: geneeskundig, virologisch, microbiologisch, epidemiologisch, infectiologisch, etc. De analyse van gedrag als tweede voorwaarde voor de pandemie (factor 2) blijft echter steken in oppervlakkige, intuïtieve inschattingen van niet-deskundigen. In beleid is gedrag, analytisch gezien, bijzaak; een sluitpost die er wat aan bungelt. Er worden stevige gedragsmaatregelen genomen, maar zonder analytische basis. Soms is er zelfs niet eens een behoefte tot verklaren (zie de opmerking van de premier). Deze benadering impliceert het risico dat effectieve maatregelen over het hoofd worden gezien en dat genomen maatregelen niet het optimale effect sorteren. Door analytisch op slechts één van de twee kernfactoren – het virus - te focussen, krijgt dit onbedoeld teveel ruimte.

 

Het virus waart nu een jaar rond. Er zijn inmiddels vaccins beschikbaar, maar niet voldoende en (te) laat. Het virus krijgt het steeds moeilijker. Maar tegelijkertijd neemt de effectiviteit van de gedragsmaatregelen af. Ze worden in toenemende mate overtreden; het ‘draagvlak’ verbrokkelt. Omdat de meeste mensen ingesteld zijn op sociale contacten, maakt de lockdown (al of niet in combinatie met een avondklok) hen eenzaam, ongeduldig, somber of zelfs wanhopig, depressief of agressief. Dit schreeuwt om een evenwichtiger benadering: pak niet alleen het virus maar ook het gedrag professioneel aan.

 

De eenzijdige focus op het virus weerspiegelt zich in de media. Praatshows zijn gevuld met artsen, verpleegkundigen, virologen, microbiologen, infectiologen en epidemiologen die vanuit hun perspectief elk detail van de pandemie belichten. Gedragsdeskundigen zijn met een kaarsje te zoeken. De aandacht voor gedrag beperkt zich tot de vermelding van enkele incidenten en anekdotes op groepsniveau (‘Het was dit weekend te druk in het bos’). Er is behoefte aan inbreng van deskundigen die op basis van wetenschappelijke inzichten in kunnen gaan op de redenen waarom mensen ongewenst gedrag vertonen. Die helpen verklaren waarom mensen risico’s ontkennen of negeren, waarom ze geen boodschap hebben aan de richtlijnen, waarom ze elkaar toch opzoeken tijdens zon- en feestdagen, waarom ze in opstand komen en het beleid saboteren, waarom ze toch naar het werk gaan als ze zich niet lekker voelen, waarom ze eerder huiselijk geweld vertonen, waarom ze tot complotdenken komen, waarom ze in de massa rust gaan zoeken in de bossen, waarom ze ondanks alles toch nog beweren dat corona een griepje is of waarom ze zich niet laten testen of vaccineren. Gedragsgericht beleid beperkt zich nu tot selectieve, tijdelijke lockdowns en marginale flinters communicatie. Het beleid vertoont hiaten. Zolang die niet of nauwelijks worden opgevuld, zal het virus zijn gang blijven gaan en kunnen we alleen wachten op het effect van de vaccinaties.  

 

Wij pleiten er (niet voor de eerste keer) voor om de balans te zoeken in de analytische benadering van de pandemie. Nu het vaccinatiebeleid aarzelend en meanderend voortstrompelt, is gefundeerd gedragsbeleid cruciaal. Versterk daarom de professionele, analytische benadering van gedrag tot groepsimmuniteit, via welke weg dan ook, bereikt is.

 

Een beetje speculerend, denken we dat de geringe belangstelling van beleidsmakers voor gedragsinzichten te maken heeft met een aantal redenen:

• Ze overschatten hun vermogen om het gedrag van anderen goed te kunnen inschatten;
• Ze zoeken de oorzaak van een probleem vooral daar waar het effect het meest zichtbaar is. In het geval van de pandemie zijn dit medische symptomen. Dus zet men vooral een medische bril op (en niet – ook – een andere).
• Het is overzichtelijker om een probleem vooral vanuit één perspectief te benaderen, ook als er twee oorzaken zijn.
• De gedragswetenschappen worden gemakshalve als ‘soft’ gezien, daarmee voorbijgaand aan empirisch gefundeerde inzichten. Medische verklaringen lijken op het eerste gezicht harder en hebben een hogere status;
• Er wordt bij voorbaat vanuit gegaan dat er, bij welke maatregel dan ook, altijd wel een percentage mensen is dat zich niet aan de voorschriften houdt (‘tuig’). Het geldt bij elke normaalverdeling. Maar dit biedt nog geen reden om dat percentage bij voorbaat als onvermijdelijk te accepteren.  
• Vanuit de hoek van de gedragswetenschappers is het angstvallig stil, alsof ze vinden dat deze pandemie voor hen een maatje te groot is. Ook andere professionals die door hun werk veel met gedrag te maken hebben, zijn nauwelijks zichtbaar.

 

Voor sommige van deze redenen is misschien wel iets te zeggen, maar niet genoeg om de analyse van gedrag te negeren. Daarvoor is de pandemie te ernstig en daarvoor is gedrag te belangrijk. In ieder geval is intuïtie een slecht alternatief voor wetenschappelijke inzichten. Zet dus ‘gedrag’ en de analyse ervan op de agenda van het coronabeleid voordat een beslissing wordt genomen over het arsenaal aan gedragsmaatregelen.

 

Er is een OMT om het gedrag van het virus (met alle mutaties) te bestuderen en op grond daarvan te adviseren. Installeer een OMT-G(edrag) dat kan adviseren over diverse gedragsthema’s. Hier volgen enkele voorbeelden waarin het ‘hoe’ en ‘waarom’ centraal staan. Over deze thema’s zijn gedragsinzichten beschikbaar. Verklaringen en uitwerkingen worden hier uiteraard niet geboden, maar steeds gaat het om de vraag wat de gevolgen zijn en wat eraan te doen is:

 

• Het omgaan met abstracties. Het virus is onzichtbaar, besmetten gaat onmerkbaar. Als ze niet echt ziek zijn, kunnen besmette mensen niet worden onderscheiden van gezonde mensen. Wat tests en vaccins doen, kan door leken alleen worden aangenomen. Er wordt een groot beroep gedaan op hun voorstellingsvermogen.

 

• De inschatting van de omvang van het probleem van de crisis. Er zijn mensen die, ondanks overweldigende evidentie van het tegendeel, blijven beweren dat er geen probleem is. Er zijn zelfs politici die, als het om Covid-19 gaat, helemaal loskomen van de werkelijkheid. Mensen hebben de neiging om de dreiging van onheil te bagatelliseren. Verhalen en de cijfers worden sleets. Het zou allemaal zoveel gemakkelijker zijn als de virusdeeltjes heldergekleurd en als vuurvliegjes door de lucht zouden zweven.

 

• Het inschatten van besmettingskansen. De kans om niet besmet te raken is kleiner dan de kans om wel besmet te raken. Wanneer iemands contacten met anderen door toeval steeds weer niet leiden tot besmetting, dan lost de ervaring van een dreiging snel op. Hierdoor kunnen mensen zich onaantastbaar gaan wanen. Het nemen van risico’s (feestje bouwen) kan dan zelfs uitdagend zijn, vooral in een verder saaie tijd.

 

• Het omgaan met risico’s. Een risico is kans x effect. Beide componenten zijn onderwerp van subjectieve beleving. Beleving wordt beïnvloed door ervaringen en belangen. Hoe zien mensen de impact van een eventuele besmetting voor zichzelf en anderen?

 

• Het verwerken van informatie. Mensen kunnen informatie naar hun hand zetten, zelfs als deze afkomstig is van een objectieve bron. Onder welke omstandigheden neemt de geloofwaardigheid en overtuigingskracht van een boodschap toe of af? Hoe speelt selectiviteit een rol – de neiging om vooral die informatie te selecteren die het eigenbelang dient? Wat is de impact van tegenstrijdige informatie? Wat betekent het voor de geloofwaardigheid van beleid als politici zichzelf niet aan de regels houden en zich beroepen op uitzonderlijke situaties?

Een pandemie plaatst beleidsmakers voor een steeds veranderende situatie. Dit vergroot de kans op ‘missers’ – beslissingen die op het moment zelf verantwoord leken, maar achteraf gezien niet verantwoord waren. Vooraf is namelijk vaak bekend wat achteraf wel bekend is. Dit maakt het beleid ondoorzichtig, mysterieus en ongeloofwaardig als het resultaat ongunstig is. Informatie over wisselend beleid suggereert onwetendheid en willekeur aan de kant van de makers. Wat betekent dit voor hun geloofwaardigheid en voor de bereidheid het beleid te volgen? En welke voeding biedt het degenen die van mening zijn dat de crisis een verzinsel is van machthebbers die er alleen op uit zijn hun macht te vergroten? Te laat ingrijpen, te late invoering van mondkapjes, te laat testen en te laat vaccineren zijn koren op de molen van ontkenners, twijfelaars en opstandelingen. In een crisis is altijd wel een argument te vinden om ‘tegen’ te zijn.

 

• Het maken van afwegingen tussen (bijvoorbeeld):

- mijn eigen gezondheid en mijn vrijheid

- mijn belang en dat van anderen

- medische, sociale en economische belangen

- korte en lange-termijn belangen

- het belang van mijn groep (leeftijd, provincie, …) en de rest van Nederland

- Nederland en de rest van Europa/de wereld

 

• Het rationaliseren van te tonen of getoond gedrag met behulp van uitvluchten, met vooraf geplande rechtvaardigingen, met excuses achteraf, de eindeloze claim op het recht op uitzonderingen.  

 

• De effectiviteit van maatregelen. Wanneer werkt beïnvloeding, wanneer niet? Beleidsmakers lijken er te gemakkelijk vanuit dat maatregelen vanzelfsprekend overkomen – waarschijnlijk omdat ze die zelf, na lang nadenken, logisch vinden. De doelgroep maakt dezelfde inschattingen en afwegingen niet.

 

• Het effect van tijd. Naarmate de lockdown langer voortduurt, worden de relaties tussen oorzaken en gevolgen minder scherp gezien. Niet het virus krijgt de ‘schuld’ van de maatregelen, maar de overheid die de maatregelen uitvaardigt.

 

• Het accepteren en afwijzen van verantwoordelijkheid. In onze samenleving zijn emancipatie en democratie goed ontwikkeld. Er zijn nauwkeurig onderbouwde geboden en verboden. Maar wat doen die met de eigen verantwoordelijkheid? Het is onmogelijk en onwenselijk om voor iedere Nederlander in elke situatie gedragsregels te formuleren. Daarom moet voor de rest kunnen worden teruggevallen op die eigen verantwoordelijkheid. Onder welke condities wordt die geaccepteerd of afgewezen?

Verantwoordelijkheid is ook een interessant thema in de Tweede Kamer. De oppositie heeft kritiek op de manier waarop de strijd tegen het virus wordt gemanaged, maar neemt niet de verantwoordelijkheid om te zeggen hoe het wèl moet, onder het mom van: ‘die hebben we niet’. Daarmee is kritiek vanuit de oppositie gauw gemakkelijk en ‘goedkoop’. Dit is trouwens niet een politiek statement.

In Nederland geldt vrijheid van meningsuiting als groot goed. Iedereen mag uitspraken van een gezag tegenspreken of ontkennen, ook als dat schade voor anderen inhoudt. Als een crisis moet worden bestreden, zoals deze pandemie, is onze bureaucratische democratie en rechtsstaat misschien niet de meest effectieve en efficiënte beschavingsvorm. Onder welke omstandigheden maken mensen misbruik van het systeem dat juist bedoeld is iedereen maximale veiligheid en vrijheid te garanderen?

 

• Het reageren op groepen en groepsgedrag. De sociale omgeving kan zeer bepalend zijn voor het gedrag. Wanneer werken groepsinvloeden en groepsdruk? Wat bepaalt de gevoeligheid hiervoor?

 

• Het effect van gewenning: gewenning aan een andere manier van leven, maar ook gewenning aan maatregelen. Betekent gewenning dat mensen er steeds meer relaxed en relativerend mee omgaan?

 

• De impact van straffen en belonen. Om maatregelen kracht bij te zetten, worden er sancties aan verbonden. Wanneer werken sancties; wanneer niet? Ook het krijgen van een boete voor het overtreden van een maatregel is als een risico te zien – een combinatie van kans en omvang van het effect. De componenten zijn te vermenigvuldigen. Een lage kans op een hoge boete wordt ervaren als een laag risico. Een grote kans op een lage boete ook. Wat is het effect van sancties als die vrijwel altijd eerst begripvol worden voorafgegaan door geduldige uitleg en door waarschuwingen, ook als die overdadig zijn en het gedrag gevaar voor anderen inhoudt? Wat betekent het als de politie bij voorbaat aangeeft niet streng te willen optreden?

Daar komt nog bij dat een verwaarloosbaar boete-risico het signaal afgeeft dat het opvolgen van de richtlijnen niet serieus genomen hoeft te worden. In dat opzicht zijn er voorbeelden in het buitenland waar handhaving wel stevig en consequent wordt ingezet. Deskundigen kunnen aangeven welk soort sanctie bij welk gedrag in welke situatie effect sorteert.

 

• Sociale controle kan gelden voor het naleven van de regels, maar ook voor het niet-naleven ervan. De belangrijkste functies van mondkapjes zou wel eens die van reminder kunnen zijn: dat ze mensen in alle relevante omstandigheden eraan herinneren dat er een crisis is en dat ze zich ernaar moeten gedragen.

 

• De inschatting van oorzaak-gevolgrelaties.

Veel mensen worden direct met financiële gevolgen van de crisis geconfronteerd. Denk aan de horecamensen en de professionals met contactberoepen. Anderen krijgen informatie over de economische gevolgen die te abstract en te ver verwijderd in tijd zijn om die naar de eigen huidige situatie te vertalen. Als mensen zich de gevolgen beter zouden realiseren, zou dit de discipline ten aanzien van de richtlijnen bevorderen.

Een punt van zorg is dat het virus misleidend werkt. Er verloopt een zekere periode tussen oorzaak en gevolg: tussen besmetting en ziektesymptomen en tussen het contact met anderen en het besmetten daarvan. Als er sprake is van een besmetting kan dat vaak niet gerelateerd worden aan een specifieke besmetter, en als iemand ziek wordt, is het moeilijk na te gaan of ook anderen zijn besmet en zo ja, wie. Deze vaagheden maken het voor mensen moeilijk om gevolg aan oorzaak te verbinden.

 

• Onder het mom van vrijheid van meningsuiting krijgen principiële tegenstanders van het beleid, de viruswaanzinnigen, regelmatig het woord in de media. Hun boodschap (‘griepje’) kan twijfel zaaien bij diegenen die daar gevoelig voor zijn – omdat ze het niet begrijpen of omdat de crisis hun slecht uitkomt. Twijfel tast de effectiviteit van maatregelen aan. De vrijheid van meningsuiting zorgt er zo indirect voor dat onnodig besmettingen plaatsvinden en anderen, door overlijden, niet eens meer in staat zijn hun mening te uiten. Onder welke omstandigheden stellen mensen zich egoïstisch op door een recht te claimen dat een onrecht van een ander inhoudt?

 

Al deze onderwerpen zijn in meer of mindere mate van belang bij de beïnvloeding van het gedrag – gedrag dat de crisis in stand kan houden, kan afremmen of blokkeren. Inzicht in de werking van deze factoren is essentieel voor de bepaling van effectieve gedragsmaatregelen. Het is hoog tijd dat er eindelijk serieus naar wordt gekeken. Iedereen kan er wel min of meer een mening over hebben maar gedragsdeskundigen kunnen niet alleen wijzen op de werking van de verschillende factoren, ze kunnen ze ook ten opzichte van elkaar wegen. Op basis van die inzichten komen zij tot concrete beleidsadviezen die de onbalans in de aanpak van de crisis herstellen. Een huidige eenzijdig virologisch/medische benadering houdt deze langer in stand, hoe tegenstrijdig dit op het eerste gezicht ook mag lijken. 

 

 

Jo Caris en Theo Poiesz, 1 maart 2021

Auteurs van Visies op Zorg